Santé et domination de genre

La crise du système de santé français et l’actualité de la grève des urgentistes, qui fait se déplacer plus de trois mois après son lancement la ministre de tutelle, m’offre l’occasion de rappeler ce qui ne semble pas d’intérêt pour la grande majorité des médias : ce système est inégal et perpétue en particulier les inégalités femmes/hommes. Il renforce la domination des hommes sur les femmes dans le domaine. Cette domination vaut « en interne » (entre personnels soignants, entre administration et praticien.nes) et « en externe » (entre système de santé et patient.es). Je ne m’attarderai pas ici au premier volet de cette domination et m’arrêterai plus volontiers sur le second.

Commençons par l’accès aux soins. L’histoire est ancienne. Même si la profession médicale se féminise, la majorité des médecins adoptent un imaginaire hérité des théories de l’Antiquité. La plupart d’entre eux s’opposent rarement aux « préjugés » et aux « superstitions » transmises par les croyances populaires[1] : selon ces « théories », les femmes sont facilement perçues comme ayant davantage tendance à gémir, à râler, animées par leurs « humeurs » changeantes[2] ; elles seraient plus susceptibles d’interpréter à peu près n’importe quel obstacle comme une « maladie », forcément imaginaire, plus émotives, plus nerveuses, plus irritables, se muant en « affabulatrices », s’inventant des maladies, voire devenant « folles » ou « hystériques »[3]. Selon la même logique, elles vivent des douleurs jugées normales, comme celles des règles ou de l’accouchement[4]. Aussi, comme le souligne Sylvie Mouysset, « le fait que les femmes aient été éduquées dans l’idée d’être agréables, plaisantes, de ne pas contester ouvertement l’autorité masculine, renforce l’autorité médicale auprès de certaines patientes sous la forme d’une acceptation du diagnostic, du refoulement de l’expérience propre, ou d’autocensure sur les plaintes »[5]. Leurs symptômes sont alors minimisés.

Ensuite, les femmes, et en particulier celles en situation de pauvreté, ont moins accès aux soins pour des raisons très diverses[6] : manque de temps, gestion des priorités en faveur de l’aide aux autres (famille) plutôt qu’à soi, isolement (85% des familles monoparentales), inégalité de revenus avec les hommes ce qui rend pour elles les coûts médicaux plus lourds, précarisation de l’emploi, non recours aux aides sociales ou aux demandes de réparation, essais cliniques davantage pratiqués sur des hommes[7], suivis médicaux moindres…

Poursuivons par un focus spécifique aux maladies chroniques. Au niveau national et toutes pathologies confondues (reconnues affection longue durée (ALD)), les femmes sont un peu plus touchées que les hommes (51,58% en 2017)[8]. Les pathologies relevant de l’ALD dont les taux de prévalence féminine sont élevés sont la « maladie d’Alzheimer et autres démences » (72,16%), les « vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique » (78,83%), la « polyarthrite rhumatoïde évolutive » (74,83%) et la « scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne » (81,66%)[9]. Aussi, du seul point de vue quantitatif, les maladies chroniques concernent majoritairement les femmes. Cette observation prend des proportions exponentielles concernant les personnes atteintes de fibromyalgie puisque, parmi environ 2,6 millions personnes diagnostiquées en France, plus de 2,34 millions sont des femmes (90%)[10]. Pourtant, la fibromyalgie ne fait pas encore partie des affections de longue durée reconnues par l’assurance maladie[11].

D’un point de vue qualitatif, il existe en France très peu d’études sur l’éventuelle prise en charge différenciée selon le sexe des personnes atteintes de maladies chroniques et encore moins sur son évaluation[12]. Les nettes différences de prévalence entre femmes et hommes sont parfois abordées et expliquées mais le plus souvent une fois encore par leur aspect physiologique et non social, historique, politique.

Concernant les seules activités physiques adaptées (APA) prescrites aux malades en ALD, l’application de la loi a largement été phagocytée par le milieu sportif qui l’a détournée pour mieux s’emparer des fonds alloués et transformer l’idée initiale de lutte contre la sédentarité des malades vers la promotion du « sport-santé ». Ce tiret qui associe sport et santé renforce la négligence quant à la prise en charge spécifique des femmes. Il formalise une conception ancienne, normée et utilitaire, des sports en tant que moyens de garantir la santé des sociétés industrielles, les hommes étant destinés à affermir leur puissance et les femmes à assurer leur « bonne santé » ainsi que celle de « leurs enfants »[13]. Dans les deux domaines, la santé[14]et le sport[15], les femmes demeurent socialement dissociées/différenciées des hommes, voulus virils, plus forts, plus actifs, plus courageux, plus engagés, plus performants, plus… Les femmes y sont discriminées, parfois illégitimes, tant du point de vue professionnel que sanitaire. Les patientes sont moins prises au sérieux.

Insistons sur l’impunité du système. Globalement, un discours dominant, véhiculé par le système de santé[16]et relayé la plupart du temps par les professionnels, consiste à asséner aux patientes l’idée que la solution est personnelle, qu’elle vient d’elles, qu’il est temps qu’elles prennent soin d’elles – logique majoritairement entretenue dans les livrets d’accueil des malades ou dans les campagnes antistress et de bien-être. Comme pour la plupart des fléaux – viol, féminicide, sida… –, il convient de « soutenir les victimes » en leur conseillant de cultiver leur « estime de soi », de « travailler le deuil »… plutôt que de désigner, juger et punir les coupables : les politiques publiques de santé ignorantes, le corps médical sexiste, la culture ambiante culpabilisante. Cette logique fait des « victimes » les seules coupables.

De fait, les apports des sciences sociales – anthropologie, philosophie, sociologie, histoire, sciences politiques… – sont encore très peu introduits dans la prise en charge de la maladie. Or, la pratique de la médecine gagnerait à être enrichie d’une contextualisation sociale, historique, culturelle, politique… Pour ne citer qu’un concept, « l’éthique du care », champ d’études philosophiques, permet d’opérer des dégagements de la sphère privée à la sphère publique, des rôles sociaux de genre à une justice commune, de l’emprise du développement personnel au vécu des biens communs, du soin personnel à une écologie humaine, de la dépendance à l’autonomie. En l’introduisant dans le soin, les praticien.nes s’engagent à transformer radicalement leurs relations aux patientes et à les considérer non plus comme des victimes mais comme des personnes vulnérables dans un environnement spécifique[17].

Arrêtons-nous un moment sur d’autres pratiques de santé. Du côté des médecines « complémentaires » ou « alternatives », bien que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en comptabilise environ quatre cents[18], l’ordre français des médecins n’en reconnaît que quatre : l’homéopathie, l’acupuncture, la mésothérapie et l’ostéopathie[19]. En 2015, l’ordre dénombrait 6 115 médecins ayant déclaré un titre ou une orientation de médecine alternative et complémentaire, dont un sur cinq exerçant à l’hôpital. Toujours selon l’ordre des médecins, 40% des Français auraient recours à ces pratiques, en particulier les personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique[20].

Dans ce domaine, peu d’études analysent, ne serait-ce que du point de vue quantitatif, la répartition femmes/hommes tant chez les personnes qui ont recours à ces soins que chez celles qui les pratiquent. En prenant connaissance de quelques rapports publiés par des associations de praticiens, selon les corps de métiers – ostéopathie, hypnose, shiatsu, réflexologie, sophrologie, etc. – il apparaît qu’une très grande majorité des praticiens et des patients sont des femmes. L’enquête quantitative sur la pratique du shiatsu que j’ai menée en 2018 le confirme : 68,16% des praticiens sont des femmes, exerçant très majoritairement en ville (en moyenne plus du double qu’en milieu rural) et sept patients sur dix sont des patientes[21]. Ces données avalisent une vision « exotique » de la pratique de ces médecines, tant par les décideurs politiques qui les déprécient – sinon il y aurait davantage d’hommes praticiens – que par les praticiens eux-mêmes. Les praticiens-hommes recherchent majoritairement la sécurité et la reconnaissance dans l’exercice de leur métier. Les praticiennes, quant à elles, pour certaines animées par une quête de spiritualité, de mysticisme, d’harmonisation avec la nature, s’arrêtent à l’interprétation selon laquelle ces méthodes leur « correspondent », à titre individuel, en tant que femmes, « naturellement plus sensibles », « plus à l’écoute », davantage dans le « ressenti » d’autrui. Leurs revenus sont « complémentaires » et le plus souvent assumés comme tels. Ces professionnelles reproduisent ainsi un stéréotype ancien auprès de leurs patientes en les orientant vers le « bien-être », les activités « anti-stress », l’estime de soi et le travail sur soi, la nécessité de « prendre du temps pour soi », intégrant sans la contester l’idée que le rôle social alloué aux femmes l’interdirait. Elles coproduisent une idéologie biologisante et libérale visant l’individualisation des problèmes, qui seraient personnels, alors qu’ils sont communs et liés aux inégalités sociales existantes.

Ces rapports genrés entre patient.es et médecin.es ou praticien.nes complémentaires peuvent s’étendre aux rapports que les unes et les autres entretiennent avec leur environnement social plus global. Ces relations sont socialement construites et animées par un système de domination structuré. Ce système hiérarchisé a des implications directes sur la gestion du corps des femmes et plus généralement sur leur appropriation[22].

Finissons par l’individualisation de la maladie versus individuation/subjectivisation des malades. Les responsables des politiques publiques de santé, les personnels médicaux ou administratifs dédiés à l’exécution de ses politiques, les défenseurs et praticiens des médecines complémentaires, hommes et femmes, continuent majoritairement à dispenser une parole paternaliste : ils se placent en protecteurs désintéressés des patientes, ayant autorité naturelle à les guider, car ces femmes seraient en demande, en situation de mineures civiques. Elles se retrouvent placées au rang de victimes ou d’actrices immobiles, ayant besoin d’encadrement technique, d’assistance, de soutien, parce que moins attentives à elles-mêmes et plus dédiées au soin à autrui : en tant que personnels rémunérés des institutions médicales et paramédicales, mais aussi, à titre gratuit, dans la sphère familiale – dite « privée » en opposition à la « sphère publique »[23] –, en tant que « profanes » des soins[24]. Leurs savoirs propres sont ignorés. Les femmes n’ont pas droit à la parole et ainsi restent des « subalternes »[25].

Si la majorité des études sur le système de santé, tout autant que les contestations liées, adoptaient des lunettes de genre, les recherches et les revendications mettraient l’accent sur ces constructions sociales et politiques que sont les catégories les « hommes » et les « femmes » qui structurent les relations humaines au sein des institutions médicales ou des lieux de pratiques complémentaires. Du même coup, elles analyseraient les données quantitatives en remettant en cause la définition « biologisante » du genre fondée sur les caractéristiques biologiques des individus (le « sexe »), au profit d’une définition socio-politique qui souligne l’importance des processus sociaux de construction des inégalités de genre. Les résultats de ces recherches pourraient alors conclure que le message de genre des institutions et des professionnels est au mieux : « il faut éduquer, soutenir les patientes pour lutter contre la maladie ». Cela signifie qu’il est jugé nécessaire que les femmes malades acceptent sans moyen de les discuter des savoirs académiques, homogènes (indépendants des contextes historique, social, économique, politique, géographique), formulés par des cadres des institutions médicales nationales ou internationales.

Pourtant, il pourrait être démontré que ces femmes (les malades à qui il convient d’adjoindre les professionnelles de santé) sont des actrices non reconnues mais qualifiées de politiques de santé égalitaires.

Joelle Palmieri
13 juin 2019

Cet article est extrait d’un récit à paraître sur la pathologie de la douleur et les savoirs associés.

 

[1]                Yvonne Verdier, Façons de dire, façons de faire. La laveuse, la couturière, la cuisinière, Gallimard, 1979 ; Agnès Fine, « Savoirs sur le corps et procédés abortifs au XIXesiècle », Communications. Dénatalité, l’antériorité française 1880-1914, n° 44, Seuil, 1986, pp. 107-136 ; Véronique Moulinié, La chirurgie des âges : corps, sexualité et représentations du sang, Maison des Sciences de l’Homme, 1998.

[2]                Jean-Pierre Peter, « Entre femmes et médecins: Violence et singularités dans les discours du corps et sur le corps d’après les manuscrits médicaux de la fin du XVIIIesiècle », Ethnologie française nouvelle série, Vol. 6 (3/4), Langages et images du corps (1976), pp. 341-348.

[3]                Alexandra Nacu et Daniel Benamouzig, « La fibromyalgie : du problème public à l’expérience des patients », op.cit.

[4]Sylvie Mouysset, « Souffrir, panser, aimer », Rives méditerranéennes, Vol. 44, 2013, pp. 17-37.

[5]                Ibid.

[6]                Danielle Bousquet, Geneviève Couraud et Gilles Lazimi, Margaux Collet, « La santé et l’accès aux soins : une urgence pour les femmes en situation de précarité », Haut conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes,Rapport n° 2017-05-29-SAN-O27 publié le 29 mai 2017, http://www.haut-conseil-egalite.gouv.fr/IMG/pdf/hce_la_sante_et_l_acces_aux_soins_une_urgence_pour_les_femmes_en_situation_de_precarite_2017_05_29_vf.pdf, consulté le 27 mars 2019 ; Anne-Marie Thomazeau, « Santé : inégalités importantes entre les hommes et femmes », Viva Magazine,avril 2015, https://www.vivamagazine.fr/sante-inegalites-importantes-entre-les-hommes-et-femmes-170758, consulté le 10 mai 2019.

[7]Rozenn Le Saint, « Les femmes, premières victimes des récents scandales sanitaires », Mediapart, 29 mai 2019, https://www.mediapart.fr/journal/france/290519/les-femmes-premieres-victimes-des-recents-scandales-sanitaires?utm_source=article_offert&utm_medium=email&utm_campaign=TRANSAC&utm_content=&utm_term=&xtor=EPR-1013-%5Barticle-offert%5D&M_BT=109679374191, consulté le 30 mai 2019.

[8]                Assurance maladie, « Données relatives à l’ensemble des bénéficiaires du dispositif des ALD une année donnée », 18 décembre 2018, https://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/affection-de-longue-duree-ald/prevalence/prevalence-des-ald-en-2017.php, consulté le 6 mars 2019.

[9]                Ibid.

[10]Ces chiffres sont le résultat du rapport des pourcentages des personnes atteintes de fibromyalgie à la population globale : de 1 à 4% de la population française, plus de 90% de femmes, selon les dernières estimations. Alexandra Nacu et Daniel Benamouzig, « La fibromyalgie : du problème public à l’expérience des patients »,Santé Publique,Vol. 22 (5), 2010, pp. 551-562, https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2010-5-page-551.htm#pa23, consulté le 6 mars 2019.

[11]Elle ne peut être qualifiée d’ALD que selon le seul bon vouloir du médecin conseil de la CPAM local, qui respecte des critères liés aux coûts des médications, aujourd’hui majoritairement retenues inefficaces et favorablement substituables par des activités physiques adaptées (APA). Par ailleurs, cette décentralisation de la décision génère des inégalités entre territoires.

[12]Parmi les études publiées sur la douleur chronique par exemple, citons l’article sur l’approche « psychosociale » de la douleur : Michaela Klimekova, Anne-Marie Costalat-Founeau, Patrick Ginies, « Dynamique identitaire du fibromyalgique. Approche psychosociale de la douleur », Douleur et Analgésie, mars 2002, Volume 15 (1), pp. 67–70. Une étude états-unienne plus récente aborde les biais de genre dans la prise en compte de la douleur chez les enfants : Brian D. Earp, Joshua T. Monrad Marianne Lafrance, John A Bargh, Lindsey L. Cohen, Jennifer A Richeson, “Featured Article: Gender Bias in Pediatric Pain Assessment”, Journal of Pediatric Psychology,Volume 44 (4), May 2019, pp. 403–414, https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsy104, consulté le 6 mai 2019.

[13]               Élise Detellier, « “Bonifier le capital humain” : Le genre dans le discours médical et religieux sur les sports au Québec », 1920-1950, Revue d’histoire de l’Amérique française,Vol. 62 (3-4), hiver–printemps 2009, https://www.erudit.org/en/journals/haf/2009-v62-n3-4-haf3529/038522ar.pdf, consulté le 26 mars 2019.

[14]               Marilène Vuille et al., « La santé est politique », Nouvelles Questions Féministes, Vol. 25 (2), 2006, pp. 4-15 ; Nicole Edelman et Florence Rochefort, « Quand la médecine fait le genre », Clio Femmes, genre, Histoire, n° 37, 2013.

[15]               Christine Mennesson, Être une femme dans le monde des hommes. Socialisation sportive et construction du genre, L’Harmattan, coll. « Sports en société », 2005, 364 p. ; Catherine Louveau, « Inégalité sur la ligne de départ : femmes, origines sociales et conquête du sport », Clio, Histoire‚ femmes et sociétés, n° 23, 2006, pp. 119-143, http://journals.openedition.org/clio/1877, consulté le 27 mars 2019 ; Jim McKay et Suzanne Laberge, « Sport et masculinités », Clio, Histoire‚ femmes et sociétés, n° 23, 2006, pp. 239-267, http://journals.openedition.org/clio/1908, consulté le 26 mars 2019.

[16]Récemment, le 28 mars 2018, le député Cédric Villani a rendu public un rapport sur l’intelligence artificielle dans lequel il fait quelques préconisations d’emploi dans la médecine. Si ces recommandations sont mises en œuvre, le gouvernement confirmera l’option entrepreneuriale individuelle et « personnalisée » qu’il réserve aux patient.es et celle réductrice/« minimisée » allouée aux spécialistes. Cédric Villani, Donner un sens à l’intelligence artificielle – Pour une stratégie nationale et européenne, mars 2018, https://www.aiforhumanity.fr/pdfs/9782111457089_Rapport_Villani_accessible.pdf, consulté le 11 mai 2019.

[17]               Pascale Molinier, Sandra Laugier et Patricia Paperman, « Qu’est-ce que le care ? Souci des autres, sensibilité, responsabilité », Petite bibliothèque Payot,2009, 298 p. ; Agata Zielinski, « L’éthique du care. Une nouvelle façon de prendre soin », Études, Vol. 413 (12), 2010, pp. 631-641.

[18]OMS, Stratégie de l’OMS pour la médecine traditionnelle pour 2014-2023, 2013, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95009/9789242506099_fre.pdf?sequence=1, consulté le 7 mai 2019.

[19]Les actes dispensés par les médecins conventionnés connaissent un remboursement par l’assurance maladie à géométrie variable : acupuncture, 70%, homéopathie, 30% – ce remboursement est aujourd’hui amené à disparaître –, ostéopathie et mésothérapie, 0%.

[20]               « Quelle place pour les médecines complémentaires ? », Ordre des médecins, 2015, https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cn_webzine/2015-07/www/index.php#/intro, consulté le 27 mars 2019.

[21]               Joelle Palmieri,France : évaluation quantitative de la pratique du Shiatsu par les spécialistes – Résultat de l’enquête dite « mutuelles »,Syndicat des professionnels du shiatsu, juin 2018, https://www.syndicat-shiatsu.fr/images/pdf/doc-prives/Evaluation_quantitative_par_specialistes-en-shiatsu_040618c.pdf, consulté le 27 mars 2019.

[22]               Françoise Héritier, Masculin, Féminin. La pensée de la différence, Paris : Odile Jacob, 1996 ; Paola Tabet, La construction sociale de l’inégalité des sexes : des outils et des corps, Paris : L’Harmattan, 1998.

[23]               Geneviève Fraisse, Les femmes et leur histoire, Paris : Gallimard, 1998, 614 p.

[24]               Marilène Vuille et al., « La santé est politique », op.cit.

[25]               Gayatri C. Spivak, Can the Subaltern Speak?(Les Subalternes peuvent-illes parler ?, traduction française de Jérôme Vidal, Amsterdam, Paris, 2006), in‪Nelson Cary et Grossberg Lawrence (dir.),Marxism and the Interpretation of Culture,Chicago : University of Illinois Press, 1988, pp. 271-313.

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